ArticulosLESIONES PERI-IMPLANTARIASDentro del ejercicio actual de nuestra profesión, Para que este objetivo se cumpla, en nuestro plan de tratamiento debemos tener en cuenta que no solo es importante elegir en forma adecuada el tipo de implante, su tamaño, el sitio de implantación, el tiempo de carga, etc., sino además una vez terminada la rehabilitación, no dejar de lado el seguimiento y mantenimiento de los implantes colocados, de forma tal de evitar la aparición de lesiones peri-implantarias que se suelen observar sobre todo a mediano y largo plazo. Así como El término Mucositis se emplea para definir al proceso inflamatorio reversible de los tejidos blandos que rodean al implante en función, mientras que; a) sangrado al sondaje y/o supuración. b) aumento de la profundidad de sondaje. c) pérdida en la altura de la cresta ósea (observado radiográficamente). Como factores etiológicos de la patología peri-implantaria se mencionan a las infecciones de origen bacteriano y a diversos factores relacionados con la sobrecarga de fuerzas que reciben los implantes. En esta oportunidad haremos solo mención a las de causa bacteriana. En relación al tratamiento de las lesiones Peri-implantarias, no existe en la actualidad un único Protocolo Internacional que reúna y determine un único criterio terapéutico. Tanto es así que en la literatura disponible hasta el momento, uno puede encontrar un amplio abanico de diversos tratamientos para cuadros patológicos similares. En relación a esto, en un artículo publicado en el Journal Clin. Periodontol 2002, los Dres Klinge, Gustafsson y Berglundh, llevaron a cabo una revisión sistemática de toda la bibliografía existente hasta esa fecha incluyendo en ese análisis artículos publicados que cumpliesen con ciertos requisitos de inclusión tales como que los mismos tuviesen un seguimiento mínimo de 12 meses, con un mínimo de 5 pacientes , que los estudios en animales tuvieran un período de seguimiento mayor a 4 meses con un mínimo de 4 animales por cada grupo de tratamiento, y como estos, otros requisitos que demuestran que las publicaciones que se tuvieron en cuenta en esta revisión eran de un comprobable rigor científico. Todos ellos fueron publicados en revistas internacionales como el Journal of Periodontology, Journal of Clinical Periodontology, Internacional Journal of Maxilofacial Implants, Clinical Oral Implants Research and Clinical Implant Dentistry and Related Research. Como resultado final, llegaron a la conclusión que para el tratamiento de las lesiones Peri-implantarias existe en la actualidad una gran amplitud de tipos de tratamiento, utilizándose para ello distintos tipos de antibióticos, dosis, sistemas de liberación de los medicamentos, duración de tratamiento, con cirugías y sin ellas, colocando en el sitio quirúrgico membranas y en otros casos sin colocar membranas, con rellenos óseos y sin ellos, con decontaminación de la superficie implantaria y sin ella y así más y más variantes. Planteado de esta forma, el objetivo de esta publicación es intentar aportar algunos conceptos que nos logren ordenar en relación a las distintas alternativas terapéuticas de acuerdo al diagnóstico peri-implantario que presente cada lesión. Uno de los artículos que mayor claridad aporta al respecto es el publicado por los Dres. Mombelli y Lang, en el que se pueden analizar distintos parámetros clínicos que nos ayudaran a la toma de decisiones en relación al tratamiento:
Algunos detalles a tener en cuenta: cuando se hace la remoción de depósitos de placa o cálculo debemos hacerlo con instrumental plástico o de titanio para evitar rallar la superficie del implante. En el caso que para limpiar utilicemos aire abrasivo, hacerlo con bicarbonato de sodio, así como cuando se hace el pulido de la superficie del implante, lo deberemos realizar con una taza de goma y piedra pómez de grano fino. Entre los agentes antibacterianos de acción local se encuentra la clorhexidina (acción antiséptica) como la tetraciclina o sus derivados (acción antibiótica) en forma de fibras mayoritariamente, o metronidazol (no disponible en nuestro país en presentaciones de aplicación local en el interior de la bolsa). En cuanto al tratamiento sistémico con antibióticos los más utilizados de acuerdo a la bibliografía son: amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico, tetraciclina, ornidazol, metronidazol, eritromicina, cefalosporinas, todos ellos en las más variadas dosis y días de aplicación. En realidad y en relación al diagnóstico y tratamiento, lo que más dudas o controversias podemos encontrar es como tratar a las lesiones más severas. Es decir aquel implante que presenta una bolsa profunda, acompañada de supuración y dolor. Es en estos casos es en donde se hace imprescindible realizar un colgajo y acceder de esa forma al lugar de la lesión. Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las Peri-implantitis Cuando nos encontramos con un problema peri- implantario de solución quirúrgica debemos optar por una técnica resectiva o por una técnica regenerativa. El tipo de pérdida ósea, el número de paredes del defecto óseo, la forma y profundidad del mismo será quien nos determine optar por una u otra de las técnicas. La evaluación en cada caso la haremos en forma clínica (mediante un sondaje bajo anestesia local), y radiográfica. A) Terapia Resectiva peri-implantaria. Se lleva a cabo cuando queremos reducir bolsas y/o corregir una arquitectura ósea negativa. En general la elegimos cuando existe una pérdida ósea horizontal o vertical muy leve que no nos permite aplicar una técnica regenerativa con resultados predecibles. Dentro de estas técnicas la de mayor aplicación es el colgajo desplazado apical, en donde previamente se recontornea la arquitectura ósea dejando una anatomía ósea positiva. B) Terapia Ósea Regenerativa peri-implantaria. En este caso también la hacemos para reducir bolsas, pero con el objetivo final de regenerar el tejido óseo perdido. En estos casos lo que buscamos es que se produzca la re-oseointegración, por medio de la técnica de regeneración ósea guiada. Ahora bien, cuando nos encontramos frente a la situación de realizar una técnica regenerativa, ¿ que es lo que hacemos ? Limpiamos y luego colocamos un relleno, ¿o no colocamos nada? Si colocamos un relleno, ¿que relleno colocamos? Encima de él pondremos una membrana o no lo cubriremos con nada. A su vez, si colocamos una membrana, ¿colocamos una reabsorvible o una no reabsorvible?. Todas estas son preguntas que nos hacemos a la hora de intentar solucionar una lesión peri-implantaria. Como se describía al inicio de artículo, aún hoy no existe un único protocolo de tratamiento para este tipo de lesiones. De todas formas y solo a título de ejemplo, mencionaremos aquí algunas de las tantas variantes terapéuticas frente a un caso de Peri-implantitis Severa. El ejemplo de tratamiento elegido en este caso es el que fue publicado en el J Periodontol 2001 por los Dres Fouad Khoury y Rainer Buchmann. En este caso los autores realizaron un estudio longitudinal de 3 años de duración en el que utilizaron 3 tipos distintos de protocolos terapéuticos para el tratamiento de regeneración ósea en enfermedades peri-implantarias. En el estudio participaron 25 pacientes, con 41 defectos óseos peri-implantarios con una perdida ósea mayor a 50% de la altura del implante, con un promedio de tiempo de carga de los mismos de 5.8 años. Los parámetros evaluados fueron profundidad de sondaje, nivel óseo al sondaje, movilidad y altura del defecto óseo. Los 3 protocolos de Tratamiento aplicados fueron: 1) Terapia no quirúrgica + Terapia antiinfecciosa: En este caso los pacientes recibieron instrucciones de higiene oral, irrigación subgingival en los defectos peri-implantarios con clorhexidina al 0.2%, raspaje de los implantes y una terapia antimicrobiana sistémica específica para cada paciente, ya que previamente a cada paciente se le realizó un estudio microbiológico de susceptibilidad para los microorganismos que poblaban los defectos óseos peri-implantarios. 2) A) Terapia quirúrgica + injerto de hueso autólogo (grupo control). B) Terapia quirúrgica + injerto de hueso autólogo + membrana no reabsorvible. (grupo test 1) C) Terapia quirúrgica + injerto de hueso autólogo + membrana reabsorvible (grupo test 2) En estos 3 grupos se realizó, en todos los casos, una incisión intracrevicular y 2 verticales (una mesial y otra distal al defecto). Posteriormente se levanto un colgajo de espesor total y se elimino en cada caso el tejido de granulación infectado. Se irrigo el sitio ya limpio con 0.2 % de clorhexidina y más tarde se aplicó sobre el implante y durante 1 minuto, acido cítrico (PH:1) para decontaminar su superficie. Luego se lavó la zona con agua oxigenada y solución fisiológica. Se cureteó el defecto para estimular el sangrado y en su interior se colocaron partículas de relleno óseo autólogo obtenidas de diferentes zonas de acuerdo a la conveniencia de cada caso clínico en particular (zona mentoniana, retromolar, reborde alveolar, etc.). En el grupo A) los defectos fueron solo cubiertos por el colgajo, en el B) por una membrana no reabsorvible (Gore Tex) y luego el colgajo, mientras que en el grupo C) los defectos fueron cubiertos por una membrana reabsorvible (Bioguide) más el colgajo en forma posterior. La terapia antibiótica había comenzado 4 semanas antes previas a la cirugía en todos los casos y se extendió por 7 días mas pasada la misma. Los primeros controles se realizaron a 1 semana y 2 semanas hasta que fueron retiradas las suturas. Los pacientes que fueron tratados con membranas no reabsorvibles les fueron retiradas a los 6 meses luego de la cirugía (en el caso de las que no se expusieron previo a ese plazo). Durante los 3 años del estudio todos los pacientes fueron citados cada 3 meses para las citas de mantenimiento. Los resultados del estudio mostraron: Terapia no quirúrgica + terapia antiinfecciosa: hubo un mejoramiento temporario en los parámetros evaluados. La decontaminación de la superficie del implante no pudo ser lograda en forma suficiente. Terapia quirúrgica: En los 3 casos (A, B y C) los parámetros evaluados no demostraron luego de los 3 años de evaluación diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos. De todas formas se pudo llegar a la conclusión que: La colocación de hueso autólogo en este tipo de lesiones peri-implantarias avanzadas, representan un régimen de tratamiento apropiado para el relleno de defectos, y está significativamente asociado con una estabilidad peri-implantaria a largo plazo. Se pudo observar además que, al menos en este estudio, la colocación adicional de membranas no necesariamente mejoró los resultados de tratamiento a 3 años. Como fue mencionado con anterioridad este artículo es solo una muestra de tantos otros que describen protocolos de tratamiento para lesiones peri-implantarias severas. Conclusiones Para arribar a ellas podemos citar lo expuesto por Lang, Karring y Meredith en la publicación del Journal Clin Periodontology del 2002 en el que señalan una serie de conceptos que nos ayudan a aclarar varios puntos referidos a este tema: · El tratamiento antiinfeccioso de · Pero así como los autores señalan lo antes descrito, también señalan que: * Es necesario formar centros de registros centralizados con el objetivo de reclutar suficiente número de pacientes con peri-implantitis. * Realizar estudios randomizados controlados o al menos estudios prospectivos que evalúen los efectos de varias terapias antiinfecciosas ya sea aplicadas como único tratamiento o bien en combinación con terapias regenerativas. * Los métodos de decontaminación de la superficie del implante necesitan de una mayor evaluación. * La validez de los modelos de estudio en animales para el estudio de la peri-implantitis debe ser clarificada. * Debe ser investigada también cuál es la influencia de las distintas superficies de los implantes y la modificación de las superficies de los mismos sobre los resultados del tratamiento antiinfeccioso. * A su vez también debe ser evaluada que influencia tiene la re-oseointegración sobre la longevidad de los implantes. Como podemos ver son muchas las preguntas que se mantienen sin respuesta como para tener un único protocolo terapéutico para este tipo de lesiones peri-implantarias avanzadas. De todas formas tenemos que pensar que estas dudas solo surgen frente a los casos de mayor severidad. El objetivo de este artículo fue tratar de dejar cierta claridad frente al diagnóstico y tratamiento de estas lesiones en general. Pero también aprovechar la oportunidad para recalcar la importancia que tiene realizar una verdadera terapia de mantenimiento sobre nuestros pacientes implantados. Recordar que terminar una rehabilitación con implantes ayuda a culminar con un problema, pero que si no llevamos a cabo controles periódicos de mantenimiento sobre ese paciente, con seguridad estaremos colaborando para que a partir de ese momento se comience con otro nuevo problema. BIBLIOGRAFÍA. 1- Andrea Mombelli y Nicklaus Lang. The diagnosis and treatment of peri-implant Periodontology 2000, vol. 17, 1998, 63-76. 2- Maurizio Tonetti. Risk factors for osseo disintegration. Periodontol 2000, vol 17, 1998, 55-62. 3- Klinge, Gustafsson, Berglundh. A systematic review of the effect of anti-infective therapy in tha treatment of peri-implantitis. J Clin. Periodontol 2002, 29 (suppl. 3): 213-225. 4- Lang, Karring, Meredith. Group E summary. Journal of Clinical Periodontology 2002. 29 (suppl 3): 232-234. 5- Fouad Khoury, Rainer Buchmann. Surgical therapy of Peri-implant disease: A 3-year follow-up study of cases treated with 3 different techniques of bone regeneration. J. Periodontol. Vol. 72, 2001, 1498-1508. 6- Diagnostico y tratamiento de Dr. Pablo Michelini. Odontólogo. Especialista en Periodoncia. Instituto Odontológico Olavarría. Lavalle 2742. e-mail: iodontologico@vaf.com.ar
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